常用護理診斷 - 健康樹

【護理措施】 1、與病人/家屬共同探討病人可能會導致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識，使病人認識到長期攝入量高於消耗量會導致體重增加，對健康有 ... 首頁 育兒 新生兒期 常用護理診斷 時間:2013-09-02 （一） 營養失調：高於機體需要量【定義】個體處於營養物質的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險的狀態。

【診斷依據】主要依據：* 形體改變(超重或肥胖)* 按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%~20%* 不正常的飲食型態，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣次要依據：*把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等*代謝紊亂活動量少【預期目標】1、病人能敘述減輕體重的主要措施。

2、病人能描述如何選擇適當的飲食，以達到減輕體重的目的。

3、病人能認識到體重過重的危險。

4、病人開始執行鍛鍊計劃。

5、病人體重有下降趨勢。

【護理措施】1、與病人/家屬共同探討病人可能會導致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識，使病人認識到長期攝入量高於消耗量會導致體重增加，對健康有很大危害。

3、與醫師、營養師共同制定病人在住院期間的飲食計劃及減肥措施，指導病人記錄在一週內每天的食譜。

4、指導病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行爲的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞嚥等。

5、鼓勵病人實施減輕體重的行爲。

（二）營養失調：低於機體需要量【定義】非禁食的個體處於攝入的營養物質攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態。

【診斷依據】主要依據：*形體改變*按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%~20%或更多次要依據：*不能獲得足夠的食物*有吞嚥和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食*各種引起厭惡進食的患者*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙*缺乏飲食知識【預期目標】1、病人能描述已知的病因2、 病人能敘述保持/增加體重的主要措施3、 病人能敘述保持/增加體重的有利性4、病人接受所規定的飲食5、 病人體重增加________kg【護理措施】1、監測並記錄病人的進食量2、 按醫囑使用能夠增加病人食慾的藥物3、 和營養師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃4、 根據病人的病因制定相應的護理措施5、 鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食慾6、 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境三）有感染的危險【定義】個體處於易受內源或外源性病原體侵犯的危險狀態。

【診斷依據】主要依據：* 有利於感染的情況存在，並有明確的原因*有促成因素和危險因素存在[危險因素]* 第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。

* 第二道防線不完善：如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。

次要依據：*有急慢性疾病*營養不良*藥物因素*避免與病原體接觸的知識不足* 新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關【預期目標】1、 病人住院期間無感染的症狀和體徵，表現爲生命體徵正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現。

2、 病人能描述可能會增加感染的危險因素。

3、 病人表示願意改變生活方式以減少感染的機會。

4、 病人能保持良好的生活衛生習慣。

【護理措施】1、確定潛在感染的部位。

2、 監測病人受感染的症狀、體徵。

3、監測病人化驗結果。

4、指導病人/家屬認識感染的症狀、體徵。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

7、 指導並監督搞好個人衛生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。

8、 各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。

9、 給病人供給足夠的營養、水分和維生素。

10、 根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。

11、 觀察病人生命體徵及有無感染的臨牀表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）12、 對新生兒監測感染徵象，給予臍帶護理並觀察。

13、 對孕產婦解釋孕期易於感染和預防產後感染的症狀，識別產後危險因素（如貧血、營養不良等）。

（四） 有體溫改變的危險【定義】　　個體處於不能將體溫維持在正常範圍的危險狀態。

（個體處於可能無法維持體溫在正常範圍內的危險狀態）。

【診斷依據】主要依據：*有危險因素存在[危險因素]*年齡過大或過小*體重過重或過輕* 暴露在冷或涼或暖和熱的環境中*各種原因引起脫水*活動過多或過少*藥物引起血管收縮或血管擴張*新陳代謝率的變化*腦部疾患*有感染存在次要依據：*疾病與創傷*慣於久坐的生活方式【預期目標】1、 使病人的體溫維持在正常範圍內。

2、 病人/家屬能採用適當的方法使體溫波動維持在正常範圍內。

3、 病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低的早期表現。

【護理措施】1、監測體溫變化。

2、保持環境溫度穩定。

3、 評估病人體溫過高/體溫過低的早期症狀和體徵。

4、 指導病人/家屬識別並及時報告體溫異常的早期症狀和體徵。

體溫過低體溫過高體溫低於36℃虛弱　思維能力障礙頭痛　脈搏和呼吸減慢脈搏加快　血壓降低皮膚乾燥　定向力障礙/意識模糊易怒　嗜睡體溫超過37℃　情感淡漠　皮膚摸着硬而冷　腹部涼而硬　低血糖5、 評估可能改變體溫的家庭環境因素。

6、指導病人/家屬把 體溫波動範圍降到最低的方法。

體溫過低體溫過高穿上合適的衣服調整衣服保持適當的營養肥胖者減肥保持環境溫度穩定 保持環境溫度穩定增加活動量熱天限制活動量在溫暖的環境洗澡採用物理降溫炎熱夏季調節室內溫度7、 對出院病人/家屬提供出院指導。

五）體溫調節無效【定義】　　個體在面臨有害因素或變化的外界因素時 ，處於或有可能處於不能有效的維持正常體溫的狀態。

【診斷依據】體溫波動與有限的代謝代償性調節有關，這種調節是對環境因素做出的反應。

* 與年齡引起的有限的代謝代償性調節有關（如不滿一個月的新生兒、老年人）* 與周圍環境波動有關，如居住條件差，體表潮溼，衣着不適於氣候的變化【預期目標】1、體溫能維持在正常範圍內。

2、 病人/家屬能解釋避免熱量喪失的方法。

【護理措施】1、 減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發、空氣對流、傳導、輻射）。

2、 監控嬰兒的體溫，體溫低於正常時採取保暖措施；體溫高於正常時採取降溫措施。

3、 教給照顧者明白爲什麼嬰兒易受溫度波動的影響（冷或熱）。

4、 解釋因年齡過大而出現體溫調節的變化，如寒冷、發熱。

5、監測體溫並查清原因。

6、 指導怎樣預防體溫過高或過低。

（六）便祕【定義】　　個體處於一種正常排便習慣有改變的狀態，其特徵爲排便次數減少和/或排出幹、硬便。

【診斷依據】主要依據：*幹、硬的糞便*排便次數少於每週三次次要依據：*腸蠕動減弱音* 自述在直腸部有飽滿感和下墜感*腹部可觸及硬塊*活動量減少可能出現現象：*腹痛*食慾減退*背痛或頭痛*日常生活受干擾*使用緩瀉劑【預期目標】個人將能夠：1、病人表現排便型態正常。

2、 病人/家屬能描述預防便祕的措施和治療便祕方法。

【護理措施】1、與營養師商量增加飲食中的纖維素含量，並介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。

2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

3、 鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。

4、 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

5、 要強調避免排便時用力，以預防生命體徵發生變化、頭暈或出血。

6、 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，並避免干擾。

7、 交待可能會引起便祕的藥物。

8、 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態。

9、 向病人解釋長期使用緩瀉劑的後果。

10、記錄大便的次數和顏色、形狀。

對兒童、孕婦、老年人，根據不同的原因制定相應的措施。

（七）腹瀉【定義】　　個體處於正常的排便習慣有改變的狀態，其特徵爲頻繁排出鬆散的水樣、不成型便。

（個體的正常排便習慣的改變，其特徵爲排便次數增多，大便呈鬆散的、不成形的或水樣便。

）【診斷依據】主要依據：* 排便次數、量增加，形狀呈水樣或鬆散便，每日在三次以上*腹部疼痛次要依據：*食慾下降*噁心、腹部不適*體重下降【預期目標】1、描述所知道的致病因素。

2、病人主訴排便次數減少。

3、 病人能夠描述爲保持正常大便形狀所需飲食以及有關克服藥物副作用的知識。

4、食慾逐漸恢復正常。

【護理措施】1、 評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。

2、 根據致病因素採取相應措施，減少腹瀉。

3、 觀察並記錄病人肛門皮膚情況，有無裏急後重感。

4、評估病人脫水體徵。

5、 注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、 提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫囑給病人用有關藥物。

8、 按醫囑給病人補足液體和熱量。

9、 告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。

10、 指導病人良好衛生生活習慣。

11、 對患兒採取相應措施，如指導正確的母乳餵養知識。

（八）排尿型態異常【定義】　　是指個體處於或有危險處於排尿功能障礙的一種狀態。

【診斷依據】*排尿困難*尿急*尿頻*尿滴瀝*遺尿*尿瀦留*夜尿*大量尿液殘留【預期目標】個人將能夠：1、 排尿節制（在白天、黑夜、24h中具體化）。

2、 確認尿失禁的原因及治療依據。

【護理措施】1、確認是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2）腎病（3）腎結石（4）藥物治療（5）麻醉作用2、 如果急性成因確定，則請教泌尿專家。

3、 如果出現尿失禁，確定其類型。

評估：（1）排尿節制的既往史。

（2） 尿失禁出現的開始和持續時間（白天、黑夜、只在某時間）。

（3） 使尿失禁出現增加的因素：*咳嗽*笑*站立*牀上翻身*上衛生間遲緩*當激動的時候*離開衛生間*跑步（4） 排尿需要的知覺：出現、缺乏、減少。

（5） 感覺有急迫尿意後，延遲排尿的能力。

（6）排尿之後的解脫感：*完全解脫* 膀胱排空之後仍有排尿的慾望 （九）功能性尿失禁【定義】　　是指個體處於由於無能力或難以及時到達衛生間而尿失禁的一種狀態。

【診斷依據】主要依據：（一定存在）*在到達廁所之前或途中尿失禁【預期目標】1、病人尿失禁次數減少。

2、描述尿失禁的成因。

3、 使用適當的設備來幫助排尿、移動和穿衣。

4、 消除或儘量減少家中的環境障礙。

【護理目標】1、 確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿瀦留或者感染）。

2、評估感官/認知障礙。

3、評估運動/移動障礙。

4、減少環境障礙：（1） 妨礙物，照明燈光和距離。

（2） 適當的馬桶高度和方便抓握的欄杆。

5、 如果需要，在廁所和牀之間提供一個便器。

6、 對於有認知障礙的病人，分別在每2h，在飯後和睡前提醒上廁所。

7、 對於上肢功能有障礙的病人：（1） 評估病人脫、換衣服的能力。

（2） 寬鬆的衣服便於病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣幫助。

8、 向病人推薦訪視護士（職業治療部門）以評估家中衛生間設施。

9、對老年人的護理措施：（1） 強調尿失禁並非在年老時是不可避免的事。

（2） 解釋不要因爲害怕尿失禁而限制液體的攝入。

（3） 解釋不要到口渴時才飲水。

（4） 教他們晚上上廁所，必要時採用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。

（十）反射性尿失禁【定義】　　是指個體處於在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預見的不自覺的排尿的一種狀態。

【診斷依據】主要依據：（一定存在）?不能意識到膀胱充盈? 無急於排尿感或無膀胱飽滿感，伴隨自發的排尿的無意識反射次要依據：? 神經的損傷（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導受到干擾所致）【預期目標】個體將能夠：1、 報告個人滿意的乾燥清潔狀態。

2、 尿的殘餘量不超過50ml。

3、 用誘導機制刺激反射性排泄。

【護理措施】1、向病人解釋治療依據。

2、教病人皮膚的誘導機制：（1） 在恥骨弓上反覆重重的、急劇的敲打（最有效）。

（2）指導病人：*取半坐位置*直接瞄準膀胱壁敲打* 頻率爲5秒鐘7~8次（共50次）*只用一隻手* 圍着膀胱移動敲打以尋求最有效的刺激點* 繼續刺激直至一次正常的排尿開始* 大約等一分鐘，繼續敲打直至膀胱排空* 一到兩組刺激敲打後沒有反應，表明再沒有尿要排出3、 如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個步驟2~3分鐘。

4、每個步驟之間隔一分鐘。

*敲打陰莖頭* 捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）*敲打大腿內側5、 鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導一次。

6、 可控制腹肌的病人在誘導排尿時應用Valsalva手法。

7、 告訴病人如果入液量增加，哪麼他/她有必要更頻繁的誘導排泄，以免膀胱過分的膨脹。

8、 如果必要，安排間歇性導尿。

9、 指導病人瞭解反射失調出現的症狀和體徵：（1）血壓升高，脈搏下降。

（2） 脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

（3） 脊椎損傷處水平以下的溼冷。

（4）頭遭重擊般疼痛。

（5）鼻塞。

（6） 焦慮“死亡即將來臨的感覺”。

（7）雞皮疙瘩。

（8）視線模糊。

10、指導病人採取措施消除或減少這些症狀：（1）頭部擡高。

（2）量血壓。

（3） 排除膀胱膨脹；用導管排空膀胱（不用誘導刺激方式）；用利多卡因潤滑劑潤滑導管。

11． 在排空膀胱後如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。

如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘後，再去除糞便。

12、 如果問題仍存在或者無法確認原因，立即通知醫生，或尋求急診幫助。

13、 指導病人攜帶識別卡，卡上說明症狀、體徵和處理方式，以防在事故中病人無法對他人解釋。

（十一）壓迫性尿失禁【定義】　　是指個體在腹內壓力增加時立即無意識地排尿的一種狀態。

【診斷依據】主要依據：? 主訴或觀察到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導致尿滴出的現象（通常少於50ml）次要依據：*尿頻、尿急【預期目標】個體將能夠：1、 報告壓力性尿失禁減少或消除。

2、 解釋尿失禁的成因和治療依據。

【護理措施】1、 評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態。

2、 向病人解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。

3、 教育病人正確的認識骨盆底肌肉，並通過鍛鍊加強它們的力量（Kegel鍛鍊）。

（1） 對於後骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。

（2） 對於前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前後）4秒鐘，然後放鬆；這樣重複10次，每天6~10組。

（必要時，可以增加到每小時4組）。

（3） 指導病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數次。

4、 解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯繫，並教：（1）Kegel鍛鍊。

（2） 病人如果想減肥，可尋求社區活動幫助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免長時間站立。

5、 解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯繫，建議使用雌性激素陰道乳膏。

6、 對於不見好轉的病人，請泌尿專家評估逼尿肌不穩定、張力缺乏、機械性梗阻或神經損傷的可能性。

7、 對母親的護理措施，指導減少懷孕帶來的腹壓：（1）避免長時間的站立。

（2） 告知至少每2h排尿一次的好處。

（3） 教授Kegel鍛鍊。

（十二）急迫性尿失禁【定義】　　是指個體處在突發的強烈排尿慾望下無意識排尿的一種狀態。

【診斷依據】主要依據：? 尿急、尿頻（多於每2h排尿一次），膀胱收縮或痙攣次要依據：?夜尿（每夜多於2次）? 排尿量減少（少於100ml）或量大（多於550ml）*不能及時趕到廁所就排尿【預期目標】病人能控制尿液排出。

【護理措施】1、 遵醫囑給抗膽鹼能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、 向病人介紹環境，廁所位置。

3、 教病人制定定時去廁所的時間表。

4、 及時提供便器，必要時協助老年人穿脫褲子。

（十三）尿瀦留【定義】　　是指個體在經歷長期不能排尿之後發生無意識排尿的一種狀態（溢出性尿失禁）。

【診斷依據】主要依據：? 膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿次要依據：*膀胱充滿感*尿滴瀝* 有剩餘尿100ml以上，排尿困難*溢出性尿失禁【預期目標】　　病人能排空膀胱內的尿。

【護理措施】1、 制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的一般護理）。

2、 如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2） 如果可能收縮腹肌，並且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動作）。

（3） 繼續繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然後儘可能長的再繃緊。

（4）繼續直至再沒有尿排出。

3、 如果必要，教病人Crede動作：（1） 雙手攤放（或首先放在）臍下。

（2） 一隻手背放在另一隻手心上。

（3） 朝着盆骨弓的方向用力向下，向裏擠壓。

（4） 重複6~7次直至再沒有尿排出。

（5） 等幾分鐘再重複，確保尿完全排盡。

4、 如果必要，教病人伸張肛門的動作：（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3） 一隻手戴着手套放在屁股後。

（4） 把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

（5）分開手指或朝後拉。

（6） 輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

（7） 像分娩那樣用力並且排尿。

（8） 伸張的過程中深吸一口氣並且屏住呼吸（Valsalva動作）。

（9） 放鬆然後再重複這一過程直至膀胱排空。

5、 指導病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。

6、 在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導排尿7、 在嘗試排空膀胱後，接獲排泄後的殘餘尿；如果殘餘尿超過100ml，安排間歇性導尿管插入。

（十四）完全性尿失禁【定義】　　是指個體處於在膀胱沒有滿漲或沒有意識到膀胱滿漲的情況下持續的、不可預知的排尿的一種狀態。

【診斷依據】主要依據：? 膀胱沒有滿漲的情況下持續排尿?睡眠時兩次以上的夜尿?對其他治療無反應的尿失禁次要依據：? 對膀胱發出的要排尿的信息無意識*對尿失禁無意識【預期目標】個體將能夠：1、 有意識的排尿（在白天、黑夜、24小時具體化）。

2、 能確認尿失禁的成因和治療依據。

【護理措施】1、維持最佳體內水量：（1） 除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。

（2）每隔2小時攝入一次。

（3） 晚上7點以後，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

（4） 少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因爲它們都有利尿作用。

（5） 避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因爲它們都會使尿鹼性增加。

2、 維持適當營養以保證至少每3天排大便一次。

3、促進排尿：（1） 確保排便時舒適而不受干擾。

（2） 如果可能，用馬桶取代便盆。

（3） 如果可能，使男性有站立排尿的機會。

（4） 幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其後背。

（5） 教病人排便姿勢（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。

4、 促進病人的自我完整感，提供積極性，以增強對排尿的控制。

5、 向病人傳遞這樣的信息——尿失禁可以治癒或至少可以控制以維持體面。

6、 期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵穿體面的衣服，不鼓勵用便盆，保護性的墊子）。

7、促進皮膚完整性：（1） 確認病人是否有危險發展成褥瘡。

（2） 在尿失禁後，用清水沖洗，擦乾局部。

（3） 如果必要，使用保護性軟膏（對於灼傷部位，使用氫化可的鬆軟膏；對於真菌引起的發炎，使用抗真菌軟膏）。

8、 評估病人蔘加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意願、改變行爲的意願）。

9、 提供治療計劃的依據，獲得對治療的正式許可。

10、 通過提供爲什麼成功或失敗的正確信息來鼓勵病人繼續治療。

11、評估排尿型態：（1）攝入液體的時間和數量。

（2）液體的種類。

（3）尿失禁的量。

（4） 排尿的量，不管他是有意識還是無意識的。

（5）有無要排尿的感覺。

（6）尿瀦留的量。

（7）殘餘尿的量。

（8）刺激誘導排尿的量。

（9） 確認排尿前的各種活動（例如：沒有休息、叫喊、運動）。

12、 如果可能，安排間歇性導尿。

13、 教病人和家屬怎樣間歇性導尿以長遠管理膀胱：（1）解釋導尿的理由。

（2） 解釋液體攝入與導尿頻率的關係。

（3） 解釋不管在任何情況下，按指定的時間排空膀胱的重要性，因爲膀胱過分滿漲會有危害（例如：循環導致感染，尿液瀦留導致細菌滋生）。

14、教病人防止尿道感染。

（1） 鼓勵定期、徹底排空膀胱。

（2）確保液體攝入適量。

（3） 保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。

（4）監測尿液的pH值。

15、 教病人監測尿路感染的症狀和體徵：（1）尿中粘液和沉澱物增加。

（2）尿中帶血（血尿）。

（3） 顏色異常（正常爲乾草樣顏色）或氣味難聞。

（4）體溫升高，冷顫。

（5）尿性質異常。

（6）恥骨弓上疼痛。

（7）排尿疼痛。

（8）尿急。

（9） 頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

（10） 脊髓損傷的病人痙攣增加。

（11）噁心/嘔吐。

（12）腰部或肋腹疼痛。

16、 如果必要，在膀胱功能的再調整過程中，尋求社區護士的幫助。

（十五）體液過多【定義】　　個體經受的液體滯留增加和水腫狀態。

（個體處於細胞間液或組織間液過多的狀態）。

【診斷依據】主要依據：（一定存在，一條或多條）?水腫（周圍及骶尾部）?皮膚繃緊且亮次要依據：*液體攝入量大於排出量*呼吸困難*體重增加【預期目標】1、 陳述水腫的原因及預防方法。

2、 表現出周圍和骶尾部的水腫減輕。

【護理措施】1、針對水腫：（1）監測皮膚褥瘡跡象（2） 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦乾（3）如果可能，避免用膠帶（4）最少每2h更換體位一次2、評估靜脈淤滯的跡象3、 在可能情況下（沒有心衰的禁忌症），將水腫的肢體置高於心臟的水平。

4、 評估飲食攝入量和可能引起液體瀦留的飲食習慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：（1）讀食品商標上鹽的含量。

（2） 避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3） 烹調不用鹽，用調料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

6、 指導病人不穿聯褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，儘量使兩腿擡高。

7、針對上肢淋巴迴流受阻：（1）將上肢放於枕頭上擡高。

（2）在健側量血壓。

（3） 不在患側注射或靜脈點滴。

（4）保護患肢以免受傷。

（5） 教病人避免用強性能洗滌液，持重物，夾菸捲，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。

。

（6） 提醒病人如出現患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。

8、保護浮腫的皮膚避免損傷。

（十六）體液不足【定義】　　個體所經受的血管的、細胞間的或細胞內的脫水狀態。

（沒有禁食的個體處於血管內、細胞間質或細胞內的脫水狀態）。

【診斷依據】主要依據：（一定存在，一個或以上）?經口攝入液體量不足*攝入與排出呈負平衡*體重減輕*皮膚/粘膜乾燥次要依據：（可能存在）*血清鈉升高*尿量增加或減少*尿濃縮或尿頻*皮膚充盈度下降*口渴、噁心、食慾不振【預期目標】個體將能夠：1、 增加液體攝入量至少2000ml（除非有禁忌症）。

2、 敘述在應急或高溫的情況下攝入量增加的需要。

3、維持尿比重在正常範圍內。

4、無脫水的症狀和體徵。

【護理措施】1、 評估病人喜歡什麼，不喜歡什麼，在膳食允許的範圍內給予病人喜歡的飲品。

2、做8h攝入計劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜裏300ml）。

3、評價病人是否懂得維持適當液體量的原因和達到液體攝入量的方法。

4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。

5、 監測攝入量：保證病人每24h最少經口攝入1500ml液體量。

6、 監測出水量：保證病人每24h出入量不少於1000~1500ml。

監測尿比重降低的跡象。

7、 每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%提示中度脫水。

8、 監測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

9、 告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關。

10、 考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

11、傷口引流的處理：（1）認真記錄引流量和性質。

（2） 必要時，稱量換下的敷料以估計液體喪失量。

（3） 覆蓋傷口，減少液體喪失。

（十七）清理呼吸道無效【定義】　　個體處於不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。

【診斷依據】? 呼吸音異常[羅音(捻發音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度的變化*呼吸增塊* 有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難【預期目標】　　病人呼吸道保持通暢，表現爲：1、呼吸音清，呼吸正常。

2、皮膚顏色正常，3、 經治療和深呼吸後能有效地咳出痰液。

【護理措施】1、 保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，並注意保暖。

2、 保持室溫在18~22℃，溼度在50%~60%。

3、 經常檢查並協助病人擺好舒適的體位，如半臥位，應注意避免病人翻身滑向牀尾。

4、 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

（1） 在操作前，必要時遵醫囑給止痛藥。

（2） 用繃帶固定切口，傷口部位。

（3） 指導病人如何有效的咳嗽。

（4） 利用恰當的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。

（5） 在病人咳嗽的全過程中進行指導。

5、 排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。

6、 向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧：（1） 儘量坐直，緩慢地深呼吸。

（2）做橫膈膜式呼吸。

（3） 屏住呼吸2~3秒，然後慢慢地儘量由口將氣體呼出。

（當吸氣時，肋骨下緣會降低，並且腹部會凹下去）。

（4） 做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽運動後休息。

7、 如果咳嗽無效，必要時吸痰：（1）向病人解釋操作步驟。

（2） 使用軟的吸痰管預防損傷呼吸道粘膜。

（3）嚴格無菌操作。

（4） 指導病人在每一次鼻導管吸痰前後進行幾次深呼吸，預防吸痰引起的低氧血癥。

（5） 如果病人出現心率緩慢、室性早搏，停止吸痰並給予吸氧。

8、 遵醫囑給予牀旁霧化吸入和溼化吸氧，預防痰液乾燥。

9、 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

10、在心臟功能耐受的範圍內鼓勵病人多飲水。

11、指導病人經常交換體位，如下牀活動，至少2小時翻身一次。

12、做口腔護理，Q4h或必要時。

13、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

14、 如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應在飯前或進食後至少間隔1h，以預防誤吸。

（十八）低效性呼吸型態【定義】　　個體的吸氣和/或呼氣的型態不能使肺充分地擴張或排空。

（個體處於因呼吸型態發生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態）。

【診斷依據】主要依據：（一定存在，一個或多個）?呼吸速率和型態發生改變? 脈搏（速率、節律、質量）發生改變次要依據：*端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣*呼吸不均勻*不敢有呼吸動作【預期目標】個體將能夠：1、 表現出有效的呼吸速率，並感到肺部氣體交換有了改善。

2、 如果知道，說出致病因素並說出適當的應對方式。

【護理措施】1、 使病人相信，正在採取措施以保證生命安全。

2、 使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況。

可以說“現在看着我，象這樣緩慢的呼吸”。

3、 考慮使用紙袋，進行再呼吸呼出的氣體。

4、 留在病人身邊，訓練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、 解釋一個人即使在原因尚不明確的時候，也可以通過有意識地控制呼吸來學會克服過度換氣。

6、 討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應對方法（見焦慮）。

（十九）有廢用綜合徵的危險【定義】　　由於醫生囑咐規定的或因無法避免的肌肉骨骼不能活動，個體處於或有可能處於軀體系統退化或功能發生改變的狀態。

【診斷依據】出現一組現存的/潛在的護理診斷與不活動有關：?有皮膚完整性受損的危險*有便祕的危險*有呼吸功能異常的危險*有周圍組織灌注量改變的危險*有活動無耐力的危險*有軀體移動障礙的危險*有受傷的危險*有感知改變的危險*無能爲力感*自我形象紊亂【預期目標】個體將表現出連續不斷的：1、皮膚/組織完整無損。

2、最良好的肺功能。

3、最良好的末梢血液循環。

4、全部活動範圍。

5、腸、膀胱和腎功能正常。

6、 在可能的時候進行社會接觸及活動。

個體將能夠：1、解釋治療的基本原理。

2、 如果可能的話，對護理照顧者做出決定。

3、 說出對身體不能活動狀態的感受。

【護理措施】1、 幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側（如果可能的話，每小時交換一次）。

2、 鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習。

3、 每小時對肺區進行一次聽診。

4、 維持常規的排便型態。

（具體護理措施參閱便祕）5、預防壓力性潰瘍（褥瘡）：（1） 使用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。

（2） 幫助病人翻身，或指導病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。

（3） 儘量保持病牀平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。

（4） 使用泡沫或枕頭提供支持作用。

（5） 扶病人起牀或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。

6、 每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發白，要對局部進行觸診，看有無組織發紅或發脹的情況。

7、不要按摩發紅的部。

8、 其他措施參閱皮膚完整性受損。

9、 使四肢高於心臟水平（如果有嚴重的心臟病或呼吸系統疾病，可以禁止這樣做）。

10、 進行關節活動鍛鍊（次數依個體情況而定）。

11、 保持正常的體位，防止併發症。

12、 每天攝入2000ml液體或更多（除禁忌外），具體措施參閱液體量不足。

13、 如果可能的話，提供承重的支持（如：用斜牀或桌）。

（二十）有皮膚完整性受損的危險【定義】　　個體的皮膚處於可能受損的危險狀態。

【診斷依據】外部的(環境的)：?溫度過高或過低*化學物質*機械因素(壓力/約束力)*放射因素*軀體不能活動*排泄物或分泌物*潮溼內部(軀體的)：*服藥*營養狀況(肥胖、消瘦)*代謝率改變*循環改變*色素沉着改變*皮膚充盈度改變*免疫因素*心理因素【預期目標】1、 病人能敘述褥瘡的原因及預防方法。

2、 表示願意參與對壓力性潰瘍的預防。

3、 病人皮膚保持完整，不發生褥瘡。

【護理措施】1、評估一次病人皮膚狀況。

2、 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。

3、 制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。

4、 受壓發紅的部位在翻身後1小時仍未消失時，必須增加翻身次數。

5、病情允許，鼓勵下牀活動。

6、避免局部長期受壓。

7、 翻身避免託、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

8、 骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。

9、 指導病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。

10、 避免局部刺激，保持牀鋪平整、清潔，乾燥、無皺褶、無渣屑。

11、 促進局部血液循環，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩____次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。

12、 放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。

13、 每次更換體位時應觀察容易發生褥瘡的部位。

14、 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊牀等。

15、保持功能體位。

16、 每次坐椅時間不超過2小時。

17、 鼓勵攝入充足的營養物質和水分。

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咽慢性充血，咽後壁及舌根淋巴濾泡明顯增生，會厭溪（—），披裂（—），梨狀窩（—），雙聲帶慢性充血肥厚，左右前中份對稱性息肉樣物生長，聲帶動度好，聲門閉合可。

聲帶上已明顯見息肉生長，兩側均有，影響聲帶閉合，聲音撕裂，發音略顯困難，漱口時偶有乾嘔症狀，口乾，打噴嚏也致使聲音嘶啞。

第2樓 熱心網友 2014-05-24 1、自理能力下降（偏癱）2、窒息3、皮膚完整性受損4、心理缺陷5、體溫升高 第3樓 熱心網友 2014-05-24 經鼻垂體瘤術後——PC：鞍區出血、腦脊液鼻漏、尿崩、水電解質紊亂、垂體功能低下，有感染的危險開顱術後——PC：腦出血、顱內壓增高，軀體活動障礙，自理能力受限，體溫過高，營養失調：低於機體需要量，有皮膚完整性受損的危險，疼痛 第4樓 熱心網友 2014-05-24 在判斷護理診斷/護理問題時，主要依據病人對護理的需要，包括病人現存的或潛在的健康問題，引起問題的原因及表現出的症狀、體徵，即PES公式（問題Problem、原因Etiology、症狀及體徵Signs/Symptoms），其中病人的臨牀症狀及體徵是護理診斷/護理問題的重要依據之一。

第5樓 熱心網友 2014-05-24 自理能力缺陷，意識障礙（嗜睡、昏睡、深淺昏迷），有窒息的危險，潛在併發症：猝死，（有）皮膚完整性受損（的危險），營養失調：低於機體需要量，知識缺乏等等，我經常用的就是這些，如果患者體溫高，還要寫上體溫過高。

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