捐款者授權書 - 台東基督教醫院

提供您其它的捐款方式 · 郵局劃撥戶名：台東基督教醫院帳號：06413613 · 銀行匯款戶名：財團法人台東基督教醫院 · 支票抬頭：財團法人台東基督教醫院郵寄至本院 (950台東市 ... ■捐款人■第一次捐款□是□否■電腦編號(第一次捐款者不須填寫) 　　 姓名______________________________________________________□女士/□先生 聯絡電話(公)__________________________(私)______________________________ 收據姓名_________________________身份證字號___________________________ 收據寄發地址□□□____________________________________________________ ■扣款人(可與捐款人不同) 姓名_____________________□女士/□先生 身份證字號_____________________ 聯絡電話(公)______________________(私)_________________________________ 收件地址□□□________________________________________________________ E-mailAdd._____________________________________________________________ ※若不同捐款人地址請填寫收件地址，以便寄件連絡扣款相關事宜‧ ■捐款期間(請選擇A長期捐款、B定期捐款、C不定期捐款 □A.本人願意從西元________年________月開始捐款，固定每月捐款 　　新台幣__________元整，直到申請終止捐款即停止扣款。

□B.本人願意從西元________年________月至西元________年________月 　 　共_______次，固定每月捐款新台幣__________元整。

□C.本人願意於西元________年________月捐款新台幣_________元整。

■捐款類別 □發展基金（醫院發展、醫療儀器添購、山地巡迴醫療、居家照護與關懷、早期療育、貧困補助等） □老人資源中心（喜樂護理之家、安養社區等） □一粒麥子社福基金（貧困獨居老人送餐、老人日托站、兒童／青少年／婦女關懷服務等） □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ■收據 □年度匯總寄發一次□按月寄發□免寄收據(長期捐款者，建議以年度匯總寄發一次) ■刊物(免費)□請寄發□請勿寄發□已重覆寄送，取消編號為：___________ ※本院開立的捐款收據，可抵減課稅所得，若須分別開立收據，請詳列個別姓名及金額於空白處或來電知會。

-------------------------捐款者請任選下列一種捐款方式------------------------------ □A.信用卡 卡別：□VISA□MASTER□JCB□美國運通□聯合信用卡 銀行別：_______________________________________銀行 卡號：__________-__________-___________-____________ 有效期限：_________________________________________(須與信用卡上日期一致) 簽名：________________________(須與信用卡上簽名一致) ※信用卡扣款日為每月20日至月底。

□B.郵局自動轉帳 存簿儲金局號：________________存簿儲金帳號：_________________ 劃撥儲金帳號：________________儲戶簽名蓋章：_________________ ※郵局轉帳扣款日為每月25日，遇假日則順延，若為22日後回傳   （回寄）之授權單，將統一於隔月起扣款。

-------------------------------提供您其它的捐款方式--------------------------------------------- ■郵局劃撥戶名：台東基督教醫院帳號：06413613 ■銀行匯款戶名：財團法人台東基督教醫院    帳號：81150181188(第一商業銀行台東分行)    帳號：77062117111(台灣中小企業銀行台東分行)    帳號：14901649888(中國農民銀行台東分行)    帳號：3365380523040(中國信託商業銀行花蓮分行) ※請將匯款收據傳真或郵寄至本院，以便寄予正式收據。

■支票抬頭：財團法人台東基督教醫院郵寄至本院(950台東市開封街350號發展室收) ■現金本院慈愛樓1F掛號櫃台及3F發展室、恩典樓1F急診批價櫃台均可受理。

信用卡暨郵局自動轉帳授權書