買保險小心踩到除外的拒賠地雷

如果保險公司沒有記載任何年期，以一般核保規則來看，契約生效後大多必須經過兩年以上，保險公司才有可能接受保戶申請取消批註除外，因此保戶在投保當時可以稍加注意 ... 111 3 SMTWTFS 會員登入 還不是會員?立即加入 記住Email 忘記密碼? 管理者登入 記住帳號 標題 來源 類別 發行日期 閱讀權限 -選擇來源- 新聞月刊季刊其他無 -選擇類別- 財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險現代看保險市場訊息 ~ -會員種類- 書城會員電子報會員新聞會員新聞會員Plus 不放置新聞 --- --- --- --- 新聞搜尋 > < 會員登入|會員中心新聞搜尋2022年3月15日星期二今日要聞《現代保險健康理財》媒體集團現代保險教育事務基金會《現代保險》書城財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險市場訊息 收件人姓名： 小姐 先生 收件人Email： 寄件人電話： 顯示 不顯示 新聞 人壽保險買保險小心踩到除外的拒賠地雷文/黃俊豪(保險公司服務中心理賠顧問)|2005.09.01 (月刊) 人身保險契約屬於定型化契約，因此保戶在投保時，僅能從保險公司既有的商品中選擇符合自己需要的保單。

另外，從保險公司核保的角度來看，由於每一位被保險人的身體狀況皆不相同，保險公司無法以相同的條件承保，所以特殊承保事項便因應而生。

舉凡加費、加齡、減額及批註除外等，都是保險公司慣用的特殊承保條件。

然而這種定型化契約條款以外的附條件承保事項，往往因為保戶與保險公司雙方的認知產生差距，加上特殊承保條件的內容定義不清，常常會造成日後的理賠糾紛，其中又以批註除外事項居多。

批註事項容易引爭端 看似簡單的批註事項實務上往往因為批註除外同意書所載的內容或文字，定義模糊難以釐清而很容易引起爭端。

例如在承保患有「支氣管炎」病症的被保險人時，保險公司在批註除外同意書一般會記載「……支氣管炎及其併發症住院治療，本公司將不予以給付……」，但是併發症狀難以認定，尤其是併發病症涉及的範圍不易清楚界訂、容易混淆，實務上，理賠執行認定便具有一定的困難性，況且除外責任應由保險公司舉證，除非保險公司證明併發症狀與除外事項之間具因果關係，否則任意以模糊相關來認定併發症而拒賠，就容易引起爭議。

此外，被保險人若因多重病症住院，但其中一項涉及除外事項時，該不該賠？怎麼賠？對保險公司來說也是一項挑戰。

如果被保險人主要治療的病症為除外事項，保險公司主張拒絕給付較具正當性，但是除外不保的疾病若是屬於次要的治療病症，保險公司主張拒絕給付則存有爭議。

因此為了避免保戶與保險公司因認知不同而產生糾紛，保險公司在批註文字中應力求文字清楚明瞭，避免文意不清、過多定義模糊的限制條件。

批註除外有時間限制  一旦保險公司提出批註除外的要求時，提醒保戶留意的是在批註除外同意書中，一般會記載批註除外的年期，也就是說，保險公司對於被保險人除外不保的病症只在同意書所記載的時間範圍內不負給付責任，過了規定的年期後則視被保險人的身體健康狀況來評估是否予以承保。

如果保險公司沒有記載任何年期，以一般核保規則來看，契約生效後大多必須經過兩年以上，保險公司才有可能接受保戶申請取消批註除外，因此保戶在投保當時可以稍加注意批註的年期。

取消批註要由保戶主動申請  還有在批註條件中會另外記載，被保險人如欲取消批註時，除必須符合規定年限外，還必須提出近幾年來的健康聲明書。

因為取消批註的主動權在於保戶，如果保戶遲遲不肯提供資料向保險公司申請取消，則除外事項就不會消滅，縱使經過原先約定的批註年期，在未經保戶提出申請取消的情況下，保險公司仍然可以用除外事項仍然存續為由拒絕給付。

這是因為被保險人沒有提出任何申請取消批註，保險公司當然會認為保戶持續發病尚未痊癒，無法承保該項疾病。

因此，被保險人對於取消批註及相關規定，應主動向保險公司提出申請，不要坐視自己應得的權益喪失。

沒有被批註除外的疾病賠不賠？  然而在實務中還會出現一種狀況是，當被保險人已將既往的病史告訴保險公司，可是保險公司並沒有載明批註除外，日後發生相同事故時，保險公司能不能主張拒絕賠付？ 依保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

」以及住院費用醫療保險單示範條款第2條：「本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。

」這些規定雖賦予保險公司可以預先排除投保前的既往病史而不須擔負給付責任，但是保戶投保時已經告知過去的病症，保險公司沒有提出批註除外仍可援用法令規定拒賠，那麼保戶何必在投保時告知，增加可能被加費的風險呢？  以醫療險為例，保戶已盡到誠信原則告知既往病史，保險公司針對被保險人的體況可以再做充分瞭解，如調閱病歷、體格檢查、問卷等等，依相關資料再行評估，得以正常體、加費承保、批註除外及拒保處理。

保險公司如於核保審查通過後，並未於保險單中加註任何記載或批註而承保，即意思表示該事項疾病不影響危險評估，被保險人日後因該病症申請理賠應當予以給付。

換句話說，保險公司於核保時已充份使用審閱權，但對於保戶的病史未做任何表示，這樣理賠時便不應再以保險第法第127條或保單條款第2條主張當事人雙方已充份認知已發生的病症不在保障範圍。

簡單來說，保險公司處理保戶已告知事項應就審查結果向保戶說明承保範圍。

不過在實務上仍常見保險公司在沒有提出批註除下，仍直接援用法令規定拒賠，這樣的問題亟須主管機關正視並予以解決。

避免爭議保險公司與保戶一起努力  批註除外雖然是保單承保折衷的方式之一，理論上方便簡單，但是理賠執行上卻暗藏諸多爭議空間，保險公司應審慎使用，批示清楚明白，否則，除外不保範圍標示語意不清，僅會增加理賠糾紛並無實質效果。

此外，當保戶收到保險單時也必須清楚保險單中除外事項的內容，以免在事故發生欲申請理賠時才來檢核徒增困擾。

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